传染病防控财政事权和支出责任划分的优化研究

2020-09-24
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来源:《行政管理改革》2020年第9期作者:赵海利 李媛媛

[摘要]建立防范重大公共卫生风险的财政体制,是实现更精准、更有效地预防传染病,全面提升传染病防控能力的制度保障。本文基于公共财政的基本理论,提出财政事权和支出责任划分的效率、公平和激励相容三原则,并通过指标将原则落实到操作层面,得到传染病防控财政事权和支出责任划分的理论结果。与现有政策文件相比,进一步细化了艾滋病、结核病和血吸虫病防控的财政事权,增加了不明原因传染病防控及明确了其他传染病防控的财政事权。

[关键词]传染病防控;财政事权;支出责任;效率;公平;激励相容

[中图分类号] D63  [文献标识码] A

  身体健康是立身之本,人民健康是立国之基。建立防范重大公共卫生风险的财政体制,是实现更精准、更有效地预防传染病,全面提升传染病防控能力的制度保障。科学划分各级政府在传染病防控中的财政事权和支出责任,是建立稳定的重大公共卫生投入机制,保证传染病防控工作顺利进行、降低传染病暴发风险的坚实基础。

  基于此,2018年国务院办公厅《关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》(国办发[2018]67号,以下简称67号文),明确了中央和地方传染病防控的财政事权和支出责任划分,中央财政主要负责艾滋病、结核病、血吸虫病和包虫病等传染病防控的事权和支出责任。紧跟其后,贵州、四川、广东、山东、安徽等省份纷纷出台了省以下医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革方案。梳理这些文件发现,各省对传染病防控的财政事权和支出责任划分存在很大差异。如:贵州未提及传染病防控的财政事权和支出责任划分,四川、广东将其列入共同财政事权,山东和安徽将重大传染病防控列为省级事权,其他传染病防控列为市以下财政事权。总体来看存在四个特点:1.绝大部分省份将67号文中列入中央财政事权的四大传染病防控事权,继续列入省级财政事权,甚至是省和县市共同事权,存在一定程度的“上下对口,职责同构”问题;2.除四大传染病之外的传染病防控财政事权和支出责任各省并无统一做法,有的省份列入省级事权,有的省份列入省和县市共同事权,有的省份列入县市事权;3.各省对不明原因传染病防控的财政事权和支出责任划分尚未涉猎;4.省和县市共同事权未提及支出责任的划分标准。

  政策文件将传染病防控财政事权和支出责任下移,考虑到各地财力保障差距,不难推断各地在传染病防控网络上疏密不均,存在传染病疫情暴发的隐患。要破解这一问题,不仅需要立足我国传染病防控国情,更需要基于公共财政理论对传染病防控的财政事权和支出责任划分进行理论思考。即在综合考虑财政事权纵向配置的影响因素、划分原则、评判流程的基础上,得出可操作性的财政事权和支出责任划分,用于指导传染病防控财政事权和支出责任划分的改革实践。

  一、传染病防控财政事权和支出责任划分的现状

  由于在法律层面并没有对各级政府在传染病防控中的财政事权进行划分,这里结合《传染病防治法》、中央和各省医疗卫生领域政府间财政事权和支出责任划分改革方案以及新冠肺炎疫情暴发的现状,将传染病防控分成免疫规划、艾滋病防控、结核病防控、血吸虫病防控、其他传染病防控五大类财政事权(注:包虫病虽属中央财政事权,但因其主要发生在牧区,就全国实际来看,不具有普遍性。)。根据传染病防控资金的现实安排,得到不同类别的项目及其子项目事权的支出情况(见表1)。

表1 现行传染病防控财政事权的支出责任划分情况

类别

项目事权

子项目事权

财政事权划分

67号文前)

财政事权划分

67号文后)

免疫

规划

常规免疫

疫苗和注射器购置

中央事权

中央事权

AFP监测、麻疹监测、乙肝监测

中央事权

中央事权

异常反应补偿

省级事权

中央事权

接种服务

县市事权

中央事权

艾滋病

防控

艾滋病防控

手术病人初筛

省和县市事权

中央事权

重点人群初筛

省和县市事权

自愿咨询检测

省级事权

艾滋病确证

省级事权

HIV检测试剂、CD4检测试剂、病毒载量检测试剂及耐药性检测试剂

中央和省级事权

艾滋病患者药品供应

中央事权

患者随访

省级事权

哨点监测

中央、省、县市事权

检测

中央和省级事权

结核病

防控

普通结核病防控

高危人群筛查

县市事权

中央事权

 

疑似结核患者诊断

省级事权

普通肺结核治疗

中央和县市事权

患者管理和随访

省和县市事权

血吸虫

防控

血吸虫防控

查螺灭螺

中央和县市事权

中央事权

粪检点检测

省和县市事权

省际血防联防

省级事权

晚血病人救助

中央事权

其他传染病防控

不明原因传染病防控

不明原因传染病监测

未列入

未列入

其他传染病防控

其他传染病监测

县市事权

地方事权

资料来源:根据2013-2017年部分省市的调研数据整理。

  注:①视不明原因传染病的发病率及危害程度财政事权和支出责任可能会做相应调整,当前指传染病尚未暴发的情况;②列入法定传染病目录的除艾滋病、结核病、血吸虫病和包虫病之外的其他传染病;③个别其他传染病,如麻风病的监测、确诊、治疗、随访由省级及以下财政承担支出责任。

  从表1可以看出,各级政府传染病防控财政事权和支出责任的划分框架基本形成,在某些项目和子项目的财政事权划分上日渐明确。但是,由于缺乏共同财政事权的明确分工以及不同子项目的单位成本核算,现有划分对各级政府在传染病防控的行为约束方面,仍然存在一定程度的软化现象,支出责任常常与工作任务和工作量不匹配。从表面上看,问题主要表现为:

  1.共同财政事权分工并不明确,下级政府存在一定程度的“看菜吃饭”现象

  部分“齐抓共管”事权在各级财政间的划分有待进一步明确,目前仍然存在着一定程度的“看菜吃饭”现象。例如:根据某省疾控中心的调研数据看,有些年份上级政府除艾滋病防控、结核病防控项目外,还设有卫生人员培养培训类项目,并在这一项目中设有子项目,用于艾滋病人员培训和结核病人员培训,而有些年份上级政府并没有列支这些项目,下级政府被迫“看菜吃饭”:经费充足时,参加培训的人次比较多;经费紧张时,参加培训的人次会大幅度减少。与此类似,县市财政主要负担的宣传教育经费,不同地区的保障水平差异明显,经济富裕、对疾控工作比较重视的地区,可以在高铁附近、经济繁华地段投放公益广告;而经济条件一般、对疾控工作无力重视的地区,财政在整个宣传教育方面的投入几乎为零(注:这些地区的宣传教育,常常依附于那些经费相对宽裕的重大传染病(如:艾滋病、结核病)防控项目或者相关的宣传教育(如:爱国卫生宣传教育)项目)。

  2.业务主管部门下达的工作任务和工作量所需经费常常与其拨付的工作经费存在缺口

  财政事权只表明这件事情需要由财政来做,但“做到什么程度、按什么标准去做”,在事权中并没有明确规定,而这些恰恰与明确支出责任密切相关。2016年中央对地方专项转移支付办法由项目制转为因素法,一些较难量化的支出项目被统一打包,投入金额大幅削减。某省疾控中心的数据资料显示,2015年该省承担国家卫计委生活饮用水卫生监测任务,中央投入1021.5万元,2017年缩减至80万元。2015年中央在空气污染对人群健康影响监测、农村环境卫生监测、重点职业病监测与职业健康风险评估、职业性放射性疾病与医用辐射防护监测和碘缺乏病及氟中毒监测方面,对该省的投入分别为400万元、45万元、160万元、90万元和209万元,2017年在增加公共场所健康危害因素监测和人体生物样本监测两个监测任务之后,7个项目的中央经费仅有56万元,但具体工作内容并没有大的变化。再有,2015年健康素养投入中央对该省的转移支付为400万元,因素法之后经费未予明确,但是原卫计委对健康素养促进行动的工作任务和工作要求依然下达,包括健康促进县区建设、国家级健康素养监测、烟草使用监测等。除此之外,其他传染病防控也遭受了同样的“被打包的命运”。

  3.支出责任的拨付口径与实际需求不一致

  67号文规定“纳入国家免疫规划的常规免疫及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置”,由中央承担财政事权和支出责任。经费拨付上,中央财政按户籍人口数拨款,但地方政府需要对辖区内所有人群提供免疫接种服务。另外,在具体的重大传染病防控上,由于居住地政府无法从上级政府获得防控经费,这会导致部分患者不能“应收尽收”。伴随人口流动的加速,支出责任拨付口径与实际需求之间的缺口在很多地区不断扩大。

  二、传染病防控财政事权和支出责任划分原则的理论分析

  (一)理论划分的前提基础

  财政事权和支出责任的理论划分,基于以下前提假设:

  1.各级政府财政收入的划分是公允的。各级政府财政收入是其履职的前提基础,研究财政事权和支出责任问题,必须将其放在财政体制的大背景之下,不能离开财权(财力)孤立地研究财政事权和支出责任。如果财权(财力)不能满足事权需要,意味着“巧妇难为无米之炊”。同时,如果财权(财力)在各级政府之间的划分具有很大随意性,激励约束很难相容,在此情况下讨论财政事权和支出责任划分无现实意义。

  2.财政事权和支出责任划分的法制化。维护统一、稳定、可以预期的规则和环境,是财政事权和支出责任划分的最终目标。要达到这一目标,必须将财政事权和支出责任划分上升到法律法规的层面。通过法律而非行政手段进行财政事权和支出责任划分改革,一方面可以避免财政事权和支出责任的随意调整,另一方面可以在关联方对财政事权和支出责任划分产生异议时,走规范化的问题解决流程。

  (二)传染病防控财政事权和支出责任划分原则

  自2014年中央政治局审议《深化财税体制改革总体方案》中将“建立事权和支出责任相适应的财税制度”作为财税改革重点推进的三大任务之后,有关财政事权和支出原则的划分标准就备受学术界关注,并积累了一些具有代表性的原则,“公共事项的受益范围+信息的复杂性和不对称性+地方自主性和积极性”;[1][2][3]“受益范围+能力+效率+规模经济+外部性+信息充分性+激励相容”;[4][5]“外部性+信息复杂性+激励相容性+统一完整性+法制规范性”。[6]但是迄今为止的法律法规和正式文件并没有提供一个相对统一的划分原则。

  本文在借鉴上述划分原则的基础上,依据公共财政理论,提出政府间事权划分的三大原则“公共事项受益范围的效率原则、促进社会公平原则以及激励约束相容原则”,三大原则的优先顺序为“资源配置效率优先、兼顾社会公平和激励相容”。之所以坚持效率优先,是因为财政事权和支出责任划分的根本目的,是使地方财政拥有相对独立的财政利益与一定程度的财政自主权,从而可以根据本地居民的需要与愿望,独立自主地从事财政活动,最大限度地追求地方的财政利益,实现地方利益的最大化。而实现地方利益的最大化,必须坚持效率原则。[7]

  兼顾社会公平的原因主要在于地方财政的局部利益可能会与区域协调发展、基本公共服务均等化等社会公平目标产生矛盾,为了将地方财政追求效率单一目标的行为统一到效率公平兼顾的行为上,需要上级政府通过承担公平事权,对之进行统一领导和调控。实现公平的两种途径是直接的人与人之间收入再分配和间接的地区间收入再分配,虽然均要求中央(和省级)财政承担事权,但支出责任并不相同。前者通常通过以基本公共服务均等化为目标,以最低服务标准为手段,对不能满足最低服务标准的地区,上级政府负有不可推卸责任;后者通常以区域经济协调发展为目标,以地区差距控制在合理范围为手段,上级政府需要根据其本身财力、现实差距综合确定,事权和支出责任具备较大弹性。

  兼顾激励相容的目标在于尽可能发挥各级政府的积极性,鼓励各级政府按照划定的职能尽力做好本级政府分内的事情,减少因为信息不对称、委托代理问题导致的效率损失。对传染病防控的财政事权,如依照受益范围、基本公共服务均等化的原则,免疫规划的财政事权属于中央政府,但其不同子项目,如异常反应补偿事权交由中央政府似有失妥当,原因在于异常反应补偿的单位成本较高、不同异常反应的补偿标准不尽相同,中央要获得这些信息的成本较高,考虑到异常反应补偿并非免疫规划的核心支出,从激励相容角度看,这一子项目归入省级财政事权,中央通过平衡省域间财政净利益方式给予部分补偿,比中央承担财政事权更有效率。

  三、传染病防控财政事权和支出责任划分步骤

  依据财政事权和支出责任划分原则,传染病防控财政事权和支出责任的划分步骤如下(详见图1)。

  (一)依据传染病防控受益范围和外部收益,按照效率原则,确定项目事权的责任主体

  效率优先,意味着财政事权和支出责任的行政空间尽可能与传染病防控的受益空间一致,即依照各项传染病防控的受益范围确定财政事权范围。如果传染病防控的受益空间与财政事权空间完全一致,则资源配置最有效率。但是,资源配置的受益空间常常与行政事权空间不一致,因为后者是历史演变而成的,它受政治、军事、地理、种族等因素影响。由于某一辖区的财政决策只考虑到本辖区承担的传染病防控收益(或防控不到位的成本),但是这些防控收益(或防控不到位的成本)并非全部由本辖区获得,从全社会的角度看,该辖区传染病防控的收益将被低估。如果外部收益比较大,一般要求辖区的上一级政府承担部分财政事权和支出责任(注:如果涉及的辖区数量不多,上级政府亦可以出面对利益相关的几个辖区进行协调,以达到资源有效配置与公平负担的目的。)。如果外部收益可以忽略,考虑到上一级政府的决策成本和执行成本,一般情况下,依然由辖区政府承担财政事权和支出责任,以次优作为追求目标。

  传染病防控的具体情况可分为两种:一是受益范围主要是省域(或县市内),但外溢到其他省份(或其他县市)的收益亦不可忽略,则归入中央和省级共同财政事权(省级和县市共同财政事权);二是受益范围主要是省域(或县市内),但外溢到其他省份(或其他县市)的收益可以忽略,则归入省级财政事权(或县市财政事权)。

  据此,我们选择危害等级和发病率这两个指标来衡量传染病防控受益范围和外部收益。危害等级越高,意味着此项传染病防控的受益范围越大,或是防控不到位的代价越高。对于传染病的危害等级,可采用传染病等级的国家标准,传染病发病率可结合现有诊疗数据和专家打分的方法取得。外部收益依据危害等级和发病率综合确定,危害等级越高,发病率越高,意味着外部收益越大,反之,危害等级越低,发病率越小,外部收益越小。

  (二)基于基本公共服务范围,依据公平原则,上调隶属于基本公共服务的项目财政事权

  为促进人与人之间的收入再分配,政府常常将某些公共服务视为政府应尽的基本责任并以统一的标准提供给居民。尽管从受益范围和外部收益大小确定某些公共服务由地方政府提供是有效率的,但地方政府的偏好和责任心难以实现收入分配目标(注:由于户籍制度的存在,不排除省级层面确立的基本公共服务,具有人与人之间收入再分配职能。)。据此,需要省(及以上)政府采取一定的措施保证各地统一的最低服务标准,以促进公平。因此,将传染病防控中有利于社会公平的财政事权,在效率标准确定的事权级次基础上上调一级。依据以上思路,为了促进区域协调发展,可以将受益范围为欠发达地区的传染病防控事权列为中央政府的财政事权,如包虫病防控的财政事权隶属中央。但出于效率考虑,这种情况更多采用转移支付的形式实现。

  (三)依据子项目是否属于项目核心事权和信息复杂程度,从激励相容角度调整子项目事权

  与传染病发病率的信息获取渠道相同,“是否是核心事权”这一问题也采用专家打分的方法获得。《传染病防治法》将传染病防控分成预防和控制两个阶段,预防主要包括宣传教育、监测、筛查、免疫规划,控制主要指诊断、治疗、随访。现有的传染病直报系统和医疗网络系统大大降低了控制阶段的信息获取成本,而预防阶段的工作量和工作要求都有较大的弹性,信息获取成本较高,相较而言,预防阶段的信息复杂程度比控制阶段更高。

图1 传染病防控财政事权和支出责任划分流程图

  根据激励约束相容理论,依据是否属于核心支出和信息复杂程度对子项目的财政事权进行调整。具体情况如下:(1)如果子项目属于项目的核心支出,则子项目的财政事权与项目财政事权相一致;(2)如果子项目属于项目的非核心支出,加之信息复杂程度低,则子项目的财政事权与项目财政事权相一致;(3)如果子项目属于项目的非核心支出,加之信息复杂程度高,则子项目的财政事权下调一级。

  财政事权级次按中央事权----中央和省共同事权----省级事权----省和县市共同事权----县市事权的顺序下移。即:如果项目属于中央事权,子项目财政事权在项目基础下降一级,则为中央和省级共同事权,如果子项目财政事权在项目基础上下降两级,则为省级事权。其他情况以此类推。

  四、传染病防控财政事权和支出责任划分结果

  根据某省专家打分的结果,按照图1演示的财政事权和支出责任划分流程,得到某省传染病防控各项目及子项目财政事权和支出责任划分结果。与67号文的财政事权和支出责任划分相比,两者差异主要体现在以下四个方面:

  其一,结合艾滋病具有高危害等级和低发病率的特点,艾滋病防控财政事权的理论划分结果为省级财政事权为主。从各省的医疗卫生领域事权和支出责任划分的改革方案看,绝大多数省份也将艾滋病防控列入省级事权,结合艾滋病日渐成熟的防控技术以及日渐完善的信息系统,将艾滋病防控列入省级事权是现实可行的,同样原因适用于血吸虫防控的财政事权划分,加之血吸虫病明显的地域特征,将血吸虫病防控的财政事权列入省级和县市共同事权。

  其二,67号文将四类传染病防控统一纳入中央事权,但根据理论划分结果表明,这四类传染病防控的财政事权在各个子项目中并非“铁板一块”,根据是否属于核心支出和信息复杂程度两个条件,可以进行操作性更强的制度安排。传染病防控的非核心支出,在信息复杂程度较高的情况下,根据激励相容标准,财政事权交给层级较低的地方政府更有利于发挥基层积极性。

  其三,非典型性肺炎疫情和新冠肺炎疫情的暴发给各国对不明原因的传染病防控敲响了警钟。“没有全面健康,就没有全面小康”,而预防又是最经济最有效的健康策略,对不明原因的传染病进行监测、预警是传染病防控不可缺失的事权。根据理论划分,应将其纳入省级和县市财政事权,予以进一步明确。

  其四,其他传染病的危害等级和发病率呈现两低特点,有些还具有明显的地方特点,加之其信息复杂程度较高,由省级和县市承担财政事权,一方面有利于调动地方政府的积极性,另一方面省级财政的加入,保障了支出责任的财力。

  五、完善对策

  本文基于理论分析,对传染病防控的财政事权和支出责任进行了划分,但财政事权和支出责任划分是一项复杂的系统工程,为使该理论划分结果更具可操作性,尚需在如下三方面进一步完善。

  (一)加强传染病防控成本的测算

  传染病防控各子项目的成本测算,是财政事权和支出责任划分的重要基础数据,伴随健康中国对财政医疗卫生支出需求的快速增加,以及财政事权和支出责任划分改革的推进,整合传染病防控、卫生经济学领域以及政府部门的专业人员,联合开展传染病防控成本的测算,了解成本变化的影响因素,显得尤为必要。而当今利用互联网及大数据的信息技术,收集这一基础数据逐渐可行。

  (二)建立宣传、普及传染病防控知识的投入保障体系

  “智者宁可防病于未然,不可治病于已发”,疾病预防远胜于疾病治疗。由于宣传教育的收益具有规模效应,虽然县市政府承担宣传教育,可以更好的满足当地需求,但是,县市政府的财力及健康教育的重视程度差异很大,不利于织密传染病防控网。

  (三)建立传染病防控财政事权和支出责任划分的动态调整机制

  传染病防控财政事权和支出责任划分并非一成不变。传染病防控的单位成本,会因物价水平和医学技术水平而变化;发病率也因外部环境、医疗条件不同而不同;财政收入及传染病防控资金的需求,在各级政府间以及同一层次不同地区政府间的变化各不相同,这些都需要财政事权和支出责任划分及时做出相应的调整。(本文感谢浙江省疾病预防控制中心韦余东和张人杰的有益评论,文责自负)

[参考文献]

[1]楼继伟.中国政府间财政关系再思考[M].北京:中国财政经济出版社,2013:52.

[2]李俊生,乔宝玉,刘乐峥.明晰政府间事权划分构建现代化政府治理体系[J].中央财经大学学报,2014(03).

[3]财政科研协作课题组.建立事权与支出责任相适应财税制度操作层面研究[J].经济研究参考,2015(43).

[4]中国国际经济交流中心财税改革课题组.深化财税体制改革的基本思路与政策建议[J].财政研究,2014(07).

[5]于树一.现阶段我国财政事权与支出责任划分:理论与实践探索[J].地方财政研究,2017(04).

[6]财政科研协作课题组.加快构建事权与支出责任相适应的财政体制——基于山东、吉林、焦作、龙岩的分析与思考[J].公共财政研究,2015(02).

[7]华生,蔡倩,汲铮,董申.中国传染病防控预警机制探究—来自新冠病毒疫情早期防控中的启示[J].管理世界,2020(04).

责任编辑:张世贵

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[基金项目]国家自然科学基金专项项目“重大突发公共卫生事件中的公共服务体系建设”(72042005)。

[作者简介]赵海利,浙江财经大学财政税务学院教授、博士生导师;李媛媛,浙江财经大学财政税务学院博士研究生。